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Kinder: Vorname(n) und Geburtsdaten

Vornamen verstorbener Eltern oder Großeltern

Vornamen verstorbener Geschwister oder naher Verwandter

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Es geht mir um ...

Welche Probleme haben Sie damit?

Sind Sie in psychologischer / psychiatrischer Behandlung?

JaNein

Wenn ja, weshalb?

Nehmen Sie Medikamente / Psychopharmaka ein?

JaNein

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Unfall

Operation

Bewusstlosigkeit

Schock

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